Termografia permite salvar membro inferior de amputação ampliada.

A maior incidência de amputações ocorre em torno dos 50 aos 75 anos, devido problemas vasculares em pacientes diabéticos.
O nível determinado para amputação do membro deve ser o mais longo possível, de acordo com as possibilidades vasculares de cada caso. O coto deve apresentar boa mobilidade e circulação sanguínea, ser recoberto por um bom tecido músculo-adiposo e pele sadia e não apresentar dor, assim possibilitará uma adaptabilidade satisfatória às próteses.

A imagem termográfica delimita o nível de amputação e avalia a cicatrização e perfusão do coto.
O Dr David Harrison do University Hospital of North Durham (Reino Unido) já é conhecido pelo uso da mensuração de saturação de oxigênio (SO2) cutâneo para estudo de viabilidade de membros inferiores isquêmicos em estado crítico para amputação(1).
A técnica consiste em determinar o grau de hipóxia tissular (DTH) que é definida quando o valor da SO2 ao longo da perna é inferior a 10% do normal.

Foi verificado que quando a saturação de oxigênio é menor do que 15% ou a média de SO2 em dois pontos específicos ao longo de uma linha abaixo do nível proposto de amputação (BKA) é 30% ou mais, a cicatrização do coto abaixo do joelho (BKA) será bem sucedida. A técnica, utilizando os critérios acima em combinação com a imagem termográfica(2), tem sido utilizada de rotina pela University Hospital of North Durham desde 1999. Os resultados das pesquisas iniciais destas técnicas foram publicados em 2002(3) e demonstraram um índice de cicatrização de 94% das amputações abaixo do joelho e uma proporção de 9:2 de amputações abaixo do joelho.

A avaliação quantitativa da saturação de oxigênio é o principal critério para recomendar o nível de amputação, porém mais recentemente, o gradiente térmico da imagem termográfica tem sido utilizado como guia qualitativo prognóstico. Durante uma recente pesquisa de 33 amputações realizadas no período de 3 anos, entre 2004-2006, não só o poder preditivo da saturação de oxigênio foi avaliada, mas também os gradientes de temperatura foram medidos ao longo do membro por meio das imagens termográficas. Nove pacientes foram omitidos do estudo: 3 morreram antes da cirurgia, 1 teve contratura de flexão e 5 foi recomendado amputação abaixo do joelho por razões clínicas incontestáveis.

Dos 24 pacientes que preencheram o critério de inclusão: 2 foram indicados amputação acima do joelho e 3 que foram indicado amputação abaixo pela termografia precisaram ser submetidos dentro de uma semana a reamputação acima do joelho devido aparente isquemia do coto e piora na temperatura do coto. Sendo que dos 3, um reamputou dois mês após. O restante dos 19 pacientes foi submetido todos à amputação abaixo do joelho segundo a termografia, e evoluíram com excelente cicatrização do coto.
A análise das imagens termográficas revelou diferença significativa do gradiente térmico entre os grupos amputados acima e abaixo do joelho nos primeiros 5 cm distais (teste t de student, p=0,03) e também de que havia uma diferença significativa (p=0,005) na temperatura absoluta dos 5 cm distais a tuberosidade tibial entre os dois grupos.

Após avaliarem 104 pacientes, Spence e colaboradores também demonstraram que a termografia é um método confiável para determinar o nível de amputação (Laboratório Vascular do Ninewells Hospital and Medical School, Dundee, Escócia). Os autores adotaram termografia e cintilografia com I125, sendo que a combinação das duas técnicas obteve 93% de amputação transtibial, i.e., abaixo do joelho. A taxa de amputação abaixo do joelho foi de 75% neste serviço. Segundo os autores esta técnica ainda não é corrente na literatura médica porque ainda faltam especialistas habilitados para trabalhar com este procedimento.
Apesar da SO2 cutânea ser um excelente método para prognosticar a viabilidade de membros gravemente isquêmicos, a termografia é uma opção segura, não invasiva, sem contraste, sem radiação e sem contato para avaliar os casos que tem temperatura crítica abaixo do joelho, i.e., passíveis de preservar ou não um coto saudável.

A avaliação clínica em conjunto com estas novas medidas prognósticas vem trazer mais precisão na avaliação vascular e uma oportunidade para que estes amputados possam ter uma reabilitação e adaptação mais confortável às próteses mecânicas. A preservação da articulação do joelho permite melhor mobilidade dos pacientes.

Referências:
1 Harrison DK , McCollum PT, Newton DJ, Hickman P and Jain AS. Amputation level assessment using lightguide spectrophotometry. Prosthetics and Orthotics International 1995; 19:139-147
2 Spence VA, Walker WF, Troup IM, Murdoch G. Amputation of the ischaemic limb: Selection of the optimum site by thermography. 1981; Angiology; 32:155-169
3 Hanson JM, Harrison DK , Hawthorn IE. Tissue spectrophotometry and thermographic imaging applied to routine clinical prediction of amputation level viability. In: “Functional Monitoring and Drug Tissue Interaction”. SPIE Proc. Series 2002; 4623:187-194.
4 Harrison DK , Gaylard, LG, Singh DB. DK Harrison, Gaylard, LG, DB Singh. Thermographic imaging for amputation level viability assessment: Just a pretty picture or a quantitative tool? Thermology Int. 17: 79-80.

Publicação Fonte: Regional Medical Physics Department

Fonte: Revista Vascular

Contato:
Dr. David K. Harrison, Durham Unit , Durham. Dr. K. David Harrison, Unidade de Durham , Durham.We have previously described the use of skin oxygen saturation (SO₂) measurements to predict healing viability in lower limb amputations for critical limb ischaemia.[1] The technique involves determining the degree of tissue hypoxia (DTH)1 which is defined as the percentage of SO₂ values along the leg with a value of less than 10%. It was found that if the DTH was less than 15% or the mean SO₂ at two specified sites along the line of a proposed below knee amputation (BKA) was 30% or greater, healing at the BKA level was successful. The technique, using the above criteria and in combination with thermographic imaging[2], has been applied to routine clinical practice in the University Hospital of North Durham since 1999.

The results of an initial audit of these techniques was published in 2002[3] and demonstrated a 94% healing rate of BKAs was being achieved at a BKA to above knee amputation (AKA) ratio of 9:2. The quantitative assessment of DTH is the primary criterion that is used to recommend amputation level, and to date temperature gradients in the thermographic image have only been used as a qualitative guide. During a recent survey of 33 amputations carried out in the 3 year period 2004-2006, not only was the predictive power of DTH re-assessed, but also temperature gradients were measured retrospectively along the limb from the thermographic images. 9 patients were omitted from the audit: 3 died before the operation, 1 had a flexion contracture, and 5 that were recommended a BKA received an AKA on clinical grounds.

Of the 24 patients that lay within the inclusion criteria 2 were predicted for, and underwent, a AKAs, 2 were predicted for and underwent BKAs but needed to be revised to an AKA because of apparent stump ischaemia. The remaining 20 patients were recommended and underwent BKAs that successfully healed.

Analysis of the thermographic images revealed that the difference in the temperature gradients between the AKA and BKA groups over the first 5cm distally was significant (T test, p=0.03) and also that there was a significant difference (p=0.005) in absolute temperatures 5cm distal to the tibial tuberosity between the two groups. However, despite these significant differences, the overlap between the BKA and AKA groups was too great to be able to formulate a predictive tool from the results.

Further scrutiny of the records of the patients whose BKAs were revised showed that in one case the amputation was carried out 2 months after the assessment. However, anecdotally in the second case (amputation 1 week after assessment) the temperature along the limb was the lowest of the entire cohort.

In conclusion, as in the 2002 audit, skin SO₂ remains a robust predictor of healing viability in the critically ischaemic limb. However, it is intended to carry out a larger retrospective analysis of thermographic images to investigate whether there is a critical limb temperature below which a BKA is not viable. This could play a role in improving even further the accuracy of the assessment.

References:

1 Harrison DK, McCollum PT, Newton DJ, Hickman P and Jain AS; Amputation level assessment using lightguide spectrophotometry; Prosthetics and Orthotics International 1995; 19:139-147

2 Spence VA, Walker WF, Troup IM, Murdoch G; Amputation of the ischaemic limb: Selection of the optimum site by thermography 1981; Angiology; 32:155-169

3 Hanson JM, Harrison DK, Hawthorn IE; Tissue spectrophotometry and thermographic imaging applied to routine clinical prediction of amputation level viability; In “Functional Monitoring and Drug Tissue Interaction”; SPIE Proc. Series 2002; 4623:187-194

Publication

Harrison DK, Gaylard, LG, Singh DB. Thermographic imaging for amputation level viability assessment: Just a pretty picture or a quantitative tool? Thermology Int. 17: 79-80.

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