A Chikungunia é uma doença infecciosa viral transmitida por mosquitos do gênero Aedes.

Causada por um  alfavirus, a  CHIKV foi originada na África, onde ocorre em ciclos ao longo  das décadas desde 1952 e que atualmente também ocorre em países do sudeste da Ásia  e India.  Em 2013, foram registrados inúmeros casos na Itália e França e, finalmente chegou ao Caribe e ao Brasil em 2014.

A infecção por CHIKV produz uma síndrome febril muito debilitante pois causa dores no corpo em 80% das pessoas. Estas dores podem persistir por meses ou anos.

Como são as dores da Chikungunia?

As dores desta virose são chamadas de musculoesqueléticas e reumáticas

A fase aguda da doença caracteriza-se por febre alta em 96% dos casos, prostação em 91%, poliartralgias (dores nas juntas do corpo) em 96%, dores musculares em 79%.  As pessoas que apresentam doenças reumáticas podem piorar apresentando mãos e pés inchados, fadiga grave em 37% (cansaço muito intenso) principalmente na primeira semana.  Além disto, a doença pode provocar náuseas, dor de cabeça, vômitos, dores oculares, suores intensos e regiões do corpo e sensações desagradáveis na pele chamadas de parestesias.

Infelizmente 5% dos doentes podem ter dores crônicas nas juntas, representando um impacto socioeconômico significativo.

O que fazer?

A presença de febre e dores nas juntas em áreas endêmicas de dengue ou malária pode levar a suspeita de CHIKV.  Uma vez que não há tratamento específico, o tratamento geralmente é de suporte com medicações para aliviar os sintomas.

E a dor crônica?

Pessoas mais sensíveis ou portadoras de outras doenças de origem reumatologica ou neurológica podem apresentar dores que se prolongam por mais de 3 meses, por isto devem se avaliadas por especialistas.  A termografia é um dos exames solicitados para auxiliar na identificação das áreas do corpo doloridas, tais como: articulações, músculos e comprometimento neurológico. O exame registra o que o nosso corpo emite de raios infravermelhos, que são traduzidos por um mapa de temperatura corporal regional, que é analisado pelo especialista. O tratamento efetuado pelo médico clinico seguirá de acordo com os achados na termografia e demais exames complementares (como as provas reumáticas) que se julguem necessários.

Chopra A, Anuradha V, Lagoo-Joshi V, kunujuv, Salvi S, Saluja M (2008). Chikungunya vírus aches and pains: An emerging challenge. Arthritis and Rheumatism, 58:2921-2922

Honorio NA, Camara DCP, Calvet GA, Brasil P. Chikungunya:an arbovirus infection in the processo f establishment and expansion in Brazil (2015) Cad Saude Publica, 31(5):1-3.

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Sim, com um exame chamado Termometria Cutânea, também conhecido por Termografia Infravermelha. Com este novo método de diagnóstico por imagem é possível avaliar se há atividade inflamatória lesiva em estruturas do corpo como: tendões, músculos, nervos e vasos sanguíneos muito antes das manifestações de dor.

“Filmamos o corpo inteiro com um equipamento de alta sensibilidade que nos permite verificar com precisão onde a estrutura corporal é mais exigida e geralmente a causa da dor, como nos casos de hérnias de disco e lesões do esporte”, explica o Dr. Marcos Brioschi, médico especializado neste exame que é realizado no Hospital 9 de Julho.

As indicações do exame são amplas e beneficiam desde pessoas com dor crônica ocasionada por doenças como Fibromialgia, Cefaléia, Dor Lombar, até aquelas com lesões por esforço repetitivo do trabalho ou por esporte.

Em caso de Pé Diabético, o método permite diagnóstico e acompanhamento das áreas de risco de desenvolvimento de úlceras, complicação relativamente comum nesses pacientes e que pode levar à infecções e amputações. “O diabético perde a sensibilidade dos pés com o progredir da doença, por isso, a termografia preditiva é fundamental para evitar que as úlceras apareçam”,
reforça o Dr. Brioschi.

Como funciona?

Uma câmera especial filma uma sequência de imagens infravermelhas e há uma escala térmica colorida que identifica aonde e quanto há de atividade inflamatória na região, incluindo casos de artrites e tendinites (imagem acima), além de problemas de circulação em qualquer parte do corpo.

É um teste complementar novo não invasivo também para estudo do risco de infarto do miocárdio e da doença vascular cerebral em pacientes com aterosclerose, diabetes ou hipertensão arterial.

O exame é rápido, sem contraste e sem contraindicação alguma, é realizado em aproximadamente 30 minutos entre preparo e filmagem. O paciente não deve estar suado e precisa vestir roupas confortáveis.

A Termometria pode ser utilizada tanto em atletas, quando verifica possíveis lesões ainda assintomáticas, auxiliando na prevenção e na orientação física correta, como em pessoas que já reportem dor crônica persistente, mas que não apresentam alterações que expliquem suas queixas em outros exames de imagem.

Como qualquer outro exame, não deve ser utilizado isoladamente em substituição ao exame clínico ou aos demais meios complementares de diagnóstico.

 

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Nenhum exame esgota todas as possibilidades médicas diagnósticas, se assim fosse bastaria um único exame.

Todo exame médico tem uma margem de probabilidade diagnóstica na dependência individual e da fase evolutiva da doença do paciente. Ademais estão vinculados à interpretação do médico para que se possa tomar um tratamento inicial e ver sua resposta.

A Medicina é complicada e as doenças e corpo diferem.

Qual o grau de confiança que sentimos ao observar um pedaço de papel?

Exames modernos nos quais depositamos nossa confiança também não são perfeitos.

Consideremos a radiografia. Um dos achados mais básicos que procuramos numa radiografia de tórax é o tamanho do coração – está normal ou aumentado?

Trata-se de uma pergunta bem direta, e uma radiografia de tórax deveria ser capaz de responder a ela com bastante precisão. Isso posto, se a mesma radiografia for analisada por mais de um radiologista, o grau de concordância deles segundo a estatística é de 48%. Esse cálculo leva em consideração o fato de que, às vezes duas pessoas irão obter resultados semelhantes por puro acaso e outras vezes graus de concordância reais.

Em outras palavras, depois de levarmos em consideração as concordâncias atribuíveis ao acaso, existe uma boa chance de que dois radiologistas discordem ao menos algumas vezes.

A mesma discordância ocorre em outras áreas da radiologia – os problemas com a mamografia são os mais bem-descritos. Calculou-se que a estatística de concordância desse exame é de 47 (chamado valor kappa). Ao analisar mamografias, os especialistas nesse exame concordam uns com os outros cerca de 78% das vezes. E para indicar biópsia não há concordância em 14% das vezes.

A Termografia Médica é um exame que tem ganhado cada vez mais espaço junto com a avaliação clínica e ultrassonografia para auxiliar na decisão clínica nestes casos. Enquanto a mamografia avalia a densidade, a Termografia Médica analisa a atividade metabólica e aumento de novos vasos sanguíneos no tecido mamário. A repetição de uma exploração de mamas com Termografia Médica pode mostrar a evolução de uma condição não benigna ainda indeterminada ou duvidosa na mamografia. Por se tratar de um exame inócuo, sem contraste, sem radiação, sem dor ou contato, pode auxiliar a descartar ou confirmar situações encontradas em outros exames e na avaliação física.

Isto é, apoiar um exame clínico racional e ajudar ao médico fazer a escolha certa. Pois, nenhum exame é 100%. Mesmo com biópsia não há 100% de certeza diagnóstica.

  • Se um exame sugerir a presença de um diagnóstico específico, ele se concretizará? Nem sempre. Estudos têm mostrado que pacientes mesmo com diagnóstico de câncer de próstata, tireóide e até mesmo de mama não chegam a morrer desta doença e sim de outras. Segundo Dr Welch ainda faltam métodos diagnósticos que possam avaliar melhor a agressividade destes tumores detectados muito precocemente antes de tomar medidas terapêuticas agressivas como cirurgia, radio ou quimioterapia em situações que talvez o paciente nunca viesse a morrer por causa daquele tumor, e sim por outros problemas de saúde como doença cardiovascular, trauma, pulmonar ou até mesmo outro câncer.
  • Se o exame sugerir que o paciente não tem a doença, podemos descartá-la? Não podemos. O fato de um exame resultar negativo não significa que a doença não existe. E sim de que a mesma pode não ser detectável por aquele método.

A conclusão prematura é a causa mais comum de falta médica diagnóstica, pois a partir do momento que se define uma única possibilidade inicial o raciocínio clínico cessa. Importante sempre revisar todas as informações, possibilidades e detalhes.

Há mais de 30 anos que vem se estudando a tecnologia do infravermelho. A Termografia Médica sempre foi subestimada com o avanço dos estudos de mamografia, ultrassonografia e ressonância magnética, mas hoje tem seu espaço por se tratar do único exame funcional da mama. Isto é, enquanto os outros analisam alterações anatômicas já estabelecidas a Termografia Médica infravermelha ultra-sensível estuda as alterações metabólicas e vasculares que surgem muito antes do tumor se instalar. Estudos têm se concentrado na angiogênese e no comportamento metabólico destes tumores e a Termografia Médica é o meio já utilizado na investigação de novas drogas antineoplásicas e quimiopreventivas.

A Termografia Médica é solicitada para dar apoio ao esclarecimento e confirmação diagnóstica:

  • Gerir e acompanhar paciente corretamente
  • Planejamento
  • Evolução
  • Avaliação geral
  • Intervenções

 

Referências

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  •    Gautherie M, Haehnel P, Walter JP, Keith LG. Thermovascular changes associated with in situ and minimal breast cancers. Results of an ongoing prospective study after four years. J Reprod Med. Nov 1987;32(11):833-842.

 

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  • Getson P, Schwartz RG, Brioschi MD, Pittman J, Rind B, Crawford J, Usuki H, Amalu W, Head J. Guidelines for Breast Thermography. Pan American Journal of Medical Thermology, v. 2, p.26-34, 2015.

 

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  •   K.C.C. Morais, J.V.C. Vargas, G.G. Reisemberger, F.N.P. Freitas, S.H. Oliari, M.L. Brioschi, M.H. Louveira, C. Spautz, F.G. Dias, P. Gasperin Jr., V.M. Budel, R.A.G. Cordeiro, A.P.P. Schittini, C.D. Neto. An infrared image based methodology for breast lesions screening Infrared Physics & Technology, Volume 76, May 2016, Pages 710-721

 

  •   Keyserlingk J et al., Infrared Imaging of the Breast: Initial Reappraisal Using High-Resolution Digital Technology in 100 Successive Cases of Stage I and II Breast Cancer. The Breast Journal Vol 4, July/Aug 1998.

 

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Não basta apenas saber se você tem pressão arterial alta, ela já pode estar provocando ações na circulação e no seu corpo. O resultado disso talvez você já saiba: infarto do coração, derrame e insuficiência renal. O mais importante é trabalhar na adaptação do seu corpo, e saber como ele está reagindo. Se não estiver adaptado sempre que houver a hipertensão arterial haverá um resultado ruim. Não adianta tratar o infarto do coração, AVC ou a insuficiência renal tardiamente e tão pouco o que provoca isto, a hipertensão arterial apenas com medicação antihipertensiva. E sim, entender e controlar a adaptação a este fenômeno. A adaptação pode ser do ponto de vista nutricional e metabólico – com redução de peso e da inflamação; pode ser psíquico – com controle das emoções e estresse; e às vezes até endócrino – com controle de doenças específicas e muitos outros meios. A Termografia Médica permite avaliar a resposta adaptativa da circulação por meio de um teste chamado Braquial Test, no qual é comprimida a artéria radial por alguns minutos e observa-se a resposta de reenchimento pelo aquecimento das mãos após descomprimir o esfigmomanômetro do aparelho de medir pressão. Surpreendentemente a resposta normal é quando esta temperatura fica maior do que estava antes da compressão!! Isto mesmo, a temperatura sobe além do basal pois é uma resposta adaptativa a falta de circulação. Este fenômeno normal é provocado pela liberação do Óxido Nítrico, um vasodilatador produzido pelo corpo que é muitas vezes escasso nas pessoas que sofrem de hipertensão arterial e aterosclerose (entupimento das artérias). Quando esta temperatura não atinge nem a temperatura que estava no início do teste, dizemos que a pessoa não tem uma resposta adaptativa e corre risco cardiovascular. Portanto, mensurando esta resposta por meio da Termografia Braquial é possível documentar o risco de infarto do miocárdio, AVC ou insuficiência renal nas pessoas hipertensas, e até mesmo em quem ainda não tem hipertensão arterial.

Marque hoje uma consulta e veja se seu sistema cardiovascular está adaptado. Este é um mal silencioso e que precisa da sua atenção. A melhor maneira de descobrir é fazendo a Termografia Braquial e para saber se é hipertenso deve aferir a pressão com regularidade de, no mínimo, uma vez por ano e claro, fazer visitas regulares ao seu médico. Afinal, quem se cuida vive mais.

 

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Dores difusas pelo corpo? Cansaço? Insônia? Dor de cabeça? Dor abdominal? Intolerância ao frio? De causa ainda desconhecida, a fibromialgia é a terceira doença mais comum de diagnóstico da reumatologia depois da artrite reumatóide e artrose.

Mais comum em mulheres entre 29 a 37 anos, a fibromialgia é uma síndrome com grande sobreposição de sintomas, distúrbios neurovegetativos e imunoneuroendócrinos comumente associada com inflamação.

Quando corretamente diagnosticada a fibromialgia apresenta tratamentos farmacológicos (antidepressivos, analgésicos, anticonvulsivantes, opióides fracos) e não farmacológicos (exercício aeróbico moderado, terapia cognitiva, alongamento e fortalecimento muscular de membros superiores, acupuntura, hidroterapia, hipnoterapia, educação ao paciente). Exercício moderado pode auxiliar a reduzir a dor.

Porém diversas doenças podem estar associadas à fibromialgia ou até mesmo camuflando o quadro clínico, como hipotireoidismo, lupus, artrite reumatóide, espondiloartrite, síndrome de Sjogren, doença de Lyme, espondilite anquilosante, polimiosite, polimialgia reumática, osteomálácia, osteoporose, doença vertebral degenerativa, síndrome de dor miofascial, hipertireoidismo, síndrome paraneoplásica, miopatia metabólica, mestástases, meoloma múltiplo, polineuropatias, doença de Parkinson, sarcoidose, infecções virais, psicoses, depressão e muitas outras.

Não se trata de uma doença psiquiátrica. As dores são reais. Estudos por imagem comprovam a existência da doença, como a Ressonância Magnética Funcional e a Termografia Médica. Estes métodos documentam aspectos da doença relacionadas à dor e o sistema nervoso. A termografia documenta as alterações neurovegetativas relacionadas a perda de calor. Isto é, devido ao distúrbio do sistema neurovegetativo (conhecido como autônomo), não há um controle adequado da termorregulação na fibromialgia o que gera imagens como estas, diferente das pessoas sem a doença:

A captação da imagem termográfica é um procedimento indolor e não invasivo. Consiste em imagens térmicas capturadas por um aparelho especial que mapeia o corpo inteiro do paciente.

A termografia tem valor legal como exame complementar no diagnóstico clínico da fibromialgia quando realizada por profissional devidamente habilitado e em centro de referência. Seu diagnóstico definitivo deve ser corroborado pela correta avaliação clínica que pode ou não, conforme a indicação médica, utilizar a termografia para averiguar a dor miofascial associada à fibromialgia ou seu diagnóstico diferencial com outras doenças, uma vez de que se trata de exame para este fim.

Consulte seu reumatologista e lembre-se, a reabilitação do paciente com fibromialgia depende tanto da abordagem interdisciplinar quanto do apoio da família, amigos e colegas de trabalho.

 

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Conceitos Antigos da Produção de Calor

Já nos tempos mais remotos da história, os antigos filósofos e médicos gregos (PLATÃO, ARISTÓTELES, HIPÓCRATES e GALENO) reconheceram e se fascinaram com a relação entre o calor e a vida. A origem do calor humano não era questionada. Por outro lado, os antigos especulavam os meios pelos quais o calor se dissipava do corpo. A respiração era vista como um mecanismo óbvio de resfriamento, pois podia se sentir a temperatura mais quente do ar exalado (LOMAX, 1979).

HIPÓCRATES notou variações de temperatura em diferentes partes do corpo humano. Ele considerou o aumento do calor inato do corpo humano como o principal sinal diagnóstico de doença: …. quando uma parte do corpo é mais quente ou mais fria do que o restante, então a doença esta presente nesta parte (ADAMS, 1939). HIPÓCRATES sentia o calor radiante com o dorso da sua mão e então confirmava esfregando a área com lama e observava onde ela secava e endurecia primeiro. Assim nasceu a termografia.

Os antigos conceitos de calor corporal foram retomados pela descoberta e desenvolvimento do primeiro termômetro de ar, em 1592, pelo astrônomo GALILEU. Este instrumento rudimentar dava somente indicações grosseiras das mudanças de temperatura, não havia escalas de medidas e era influenciado pela pressão atmosférica. Mais tarde, SANCTORIUS, modificou o termômetro, dividiu o seu próprio e descreveu-o em grandes detalhes (GERSHON-COHEN, 1964).

BOULLIAN, em 1659, modificou o termômetro de SANCTORIUS introduzindo mercúrio dentro de um tubo de vidro. Mais tarde, FAHRENHEIT, CELSIUS e JOULE contribuíram com o desenvolvimento das escalas termométricas.

A escala termométrica de ANDERS CELSIUS, conhecida como escala centígrado, ganhou aceitação na França e Alemanha, enquanto que a escala de FAHRENHEIT permaneceu popular na Inglaterra e nos Estados Unidos. O termômetro não era utilizado rotineiramente para confirmar ou documentar a temperatura interna do corpo humano e caiu em esquecimento por cerca de 200 anos.

Embora, a febre fosse muito discutida, durante o século XVIII, os médicos não mensuravam rotineiramente a temperatura de seus pacientes, apesar da temperatura média normal já ter sido estabelecida na época por BEQUEREL e BRECHET em 37o C (GERHSON-COHEN, 1964).

O primeiro a estabelecer e publicar as observações da temperatura corporal e suas variações na febre foi ANTON DE HADEN em 1754. Mais tarde, JAMES CURRIE, também registrou mudanças de temperatura em doenças febris. WÜNDERLICH no início do século XIX ampliou as idéias de CURRIE. Durante seus estudos de temperatura, WÜNDERLICH observou mais de 25.000 pacientes. Uma vez confirmado por outros médicos, o termômetro se tornou no final de 1.800 uma mensuração oral padrão da temperatura corporal (HAGGARD, 1934).

CLAUDE BERNARD considerou o sistema nervoso como o regulador de todas as funções relacionadas com a manutenção da homeostase interna. No caso do calor corporal, ele acreditava que o controle era exercido pelos nervos, que não apenas causavam vasoconstrição ou vasodilatação, mas também eram responsáveis pela diminuição ou aumento local do metabolismo
(LOMAX, 1979).

No mesmo período experimentos dos efeitos da secção de medula espinhal, realizados em diversos níveis, eram conduzidos por BRODIE, CHOSSAT e BROCA (LOMAX, 1979). Estes experimentos atraíram a atenção para o papel da inervação simpática na regulação térmica. A demonstração de BROCA que uma lesão do lobo frontal do cérebro produzia hipotermia estimulou a procura de centros cerebrais que controlavam as funções fisiológicas, incluindo a regulação térmica. No início dos anos 30, consideráveis evidências anatômicas e fisiológicas apontaram para o hipotálamo como o centro do controle da temperatura
corporal.

Hoje sabemos que apenas determinadas áreas no hipotálamo são realmente relacionadas com a regulação de temperatura. Geralmente o controle da perda de calor é centrado no hipotálamo anterior, ou pré-óptico, e o controle dos mecanismos de conservação de calor ficam situados no hipotálamo posterior. Estas áreas recebem informações neurais extrahipotal
âmicas e de termorreceptores periféricos localizados por todo o corpo.

A termometria médica não ficou limitada a medidas da temperatura interna. Reconhecendo as variações de temperatura em diferentes partes do corpo e acreditando que aquelas variações eram refletidas na superfície cutânea, SPURGIN, em 1857, construiu um .termoscópio. (DYE, 1939). Comparando a temperatura superficial, ele foi capaz de diagnosticar tumores de mama, discernindo que o calor do tumor era vários graus maiores que do tecido periférico. Satisfeito com os resultados obtidos com o instrumento, ele recomendou que o .termoscópio. fosse usado no diagnóstico e tratamento de tumores e doenças articulares. O uso da temperatura cutânea para o diagnóstico foi também preconizado por SEQUIN que publicou um texto sobre o uso da temperatura superficial, mas o conceito não ganhou aceitação e não pode ser continuado até um século mais tarde (HALLER, 1985).

Termologia Quiroprática


Em um esforço em utilizar o diferencial de temperatura como ferramenta de diagnóstico, D.D. PALMER utilizou a superfície sensitiva do dorso da mão para localizar áreas hipertérmicas (hot boxes) ao longo da coluna espinhal. Pensava-se que estas áreas de relativo aumento de temperatura ao redor dos tecidos poderiam identificar nervos inflamados devida à compressão ou
subluxação (DYE, 1939).

Esta técnica embora subjetiva e de valor duvidoso, devido a grande variabilidade sensitiva do avaliador, tem sido ensinada a estudantes de quiropraxia desde o nascimento da profissão.

No início dos anos 20, DOSS EVINS, engenheiro elétrico, estudante de B.J. PALMER, desenvolveu um dispositivo sensível a calor no qual poderia localizar semiquantitativamente áreas para-espinhais de aumento de calor (DYE, 1939). O primeiro neurocalorímetro (NCM), patenteado em 1925, consistiu de dois probes contendo tiras bimetálicas conectadas a uma régua. O NCM foi utilizado para comparar dois pontos em cada lado da coluna espinhal. Se os dois pontos contralaterais eram da mesma temperatura, a agulha da régua permanecia centrada, mas se um probe passasse sobre uma área hipertérmica (hot box) a agulha desviava.

Apesar de B.J. PALMER estar completamente convencido da eficácia e importância desta nova ferramenta analítica, outros não estavam tão entusiasmados e repudiaram seu uso na avaliação quiroprática. Sua inquietação não se originava apenas dos princípios físicos da ferramenta por si só, mas da grande variedade de implicações fisiológicas e diagnósticas, como a compreensão da regulação térmica do corpo, derivada de sua aplicação. Alguns entusiastas sustentavam que o neurocalorímetro poderia identificar a existência, localização e extensão de uma subluxação vertebral. Muito dos rancores interprofissionais existente hoje entre os quiropráticos se deve diretamente a introdução e defesa dos NCM por B.J. PALMER e seus discípulos (DYE, 1939).

Apesar dos NCM serem incômodos e inacurados, devida a tecnologia inadequada, a idéia de quantificar temperaturas cutâneas anormais ou assimétricas permaneceu atraente. Assim, devido a esta necessidade de valorização de uma profissão que estava crescendo em busca de documentação técnica e científica de suas idéias, muitas companhias começaram a manufaturar e comercializar equipamentos de mensuração de temperatura e fluxo sangüíneo cutâneo. Produzidos em direta competição com os NCM, muitos equipamentos foram baseados em desenhos e conceitos de engenharia semelhantes, enquanto outros apelavam unicamente para princípios físicos e fisiológicos.

O mais simples sensor de diferença de temperatura era composto por dois termopares e uma régua em um simples probe manual. Dois destes equipamentos, o Nervoscope e o Thermeter, são exemplos. O registro permanente da deflexão da agulha era ativado acoplando o instrumento em uma tira de cartão de mensuração. Assim, a deflexão da agulha indicava as áreas
quentes (hot boxes). Uma companhia desenvolveu um aparelho motorizado para movimentar os termopares em velocidade constante pela coluna, fornecendo uma correlação melhor entre a temperatura registrada e o segmento anatômico. Outra companhia desenvolveu o ChiroProbe, o qual separava os dois probes de termopares, permitindo assim a obtenção do diferencial térmico em regiões distais da coluna espinhal. Muito destes instrumentos são ainda hoje disponíveis.

Outras tentativas para a perfeita mensuração da temperatura da superfície corporal resultaram no DermaThermograph (KIMMEL, 1969), no Synchrontherme (HALDEMAN, 1970) e mais recentemente o Visitherm (STILLWAGON e STILLWAGON, 1984) e o TyTRON (TITONE, 1988). Estes instrumentos detectam a temperatura da superfície cutânea, mas registram somente pontos isolados ou linhas de temperatura. Apesar da informação ser acurada é muito limitada para fornecer um perfil térmico completo, necessário para um diagnóstico termográfico adequado.

Concorrendo com este desenvolvimento na temperatura superficial paraespinhal nasceu o Visual Nerve Tracer(VNT), projetado por ADELMAN para realizar a mesma análise espinhal baseado em diferentes princípios fisiológicos (NOVICK, 1969). A base do VNT era que a hiper ou hipotermia era resultado do aumento ou diminuição do fluxo sangüíneo cutâneo na região. O VNT era um medidor de reflexão fotoelétrica; seus dois probes paraespinhais emitiam luz visível, filtrava para a passagem de apenas ondas de cerca de 556 nm de comprimento. Este comprimento de onda é fortemente absorvido pela hemoglobina presente nas hemácias (vermelho). A luz refletida é, então detectada por uma célula foto-elétrica de cada probe, e os probes contralaterais são comparados eletronicamente para produzirem uma linha num gráfico mostrando deflexões em áreas com fluxo sangüíneo cutâneo alterado. A vantagem do VNTsem contato foi de que não encostava ou irritava a pele,
assim não produzia resultados com artefatos. Seu projeto foi teoricamente baseado na detecção de mudanças de fluxo sangüíneo em vez de sinais térmicos. Contudo, problemas técnicos de uso e calibração evitaram que o VNT fosse aceito pelos clínicos. ADELMAN foi também um dos primeiros pesquisadores a utilizar imagem infravermelha para diagnóstico. Ele utilizou um filme de infravermelho próximo para fotografar o que ele denominou de hipertermia devido subluxações.

Censuras à cerca do uso de detectores térmicos e o modo como os quiropráticos interpretavam os achados fez com que muitos críticos rotulassem estes instrumentos como “uma ameaça para a saúde dos pacientes” (KIMMEL, 1969). Já muitos defensores acreditaram que os detectores térmicos eram um atalho ao diagnóstico e depositaram muita credibilidade neles. A incerteza e falta de documentação científica impediram sua difusão e aceitação na quiropraxia. Mesmo assim, seu uso é ainda defendido e estudos de casos usando estes simples traçadores de temperatura continuam a aparecer na literatura.

O uso generalizado de medidores de temperatura superficial caiu em desuso com o advento da termografia médica moderna no início dos anos 60. Referências quanto ao uso da termografia por quiropráticos não aparecem na literatura até início dos anos 70 (DUNDLEY, 1973; 1974a,b; 1977). JENNESS (1975) reconheceu a importância da termografia na quiropraxia como adjunto na determinação de desconexões estruturais e processos neuropáticos. Fora estas exceções à descrição na literatura de mapeamento térmico por quiropráticos foi obscurecida pela pesquisa médica ao passar do último século.

Imagem Térmica

O estudo da radiação infravermelha (IR) começou primeiramente com os experimentos ópticos de DELLA PORTA no final do século XVI (PUTLEY, 1982). Dois séculos mais tarde Sir WILLIAM HERSCHEL, usando um espectroscópio, descobriu que o sol emitia raios infravermelhos. Esta descoberta e sua relação com a luz não se tornaram claras até a metade do século XIX, quando o filho de HERSCHEL, Sir JOHN HERSCHEL, um pioneiro no campo da fotografia, produziu em papel, a primeira
termografia, thermograph (PUTLEY, 1982).

Na mesma época, LANGLEY desenvolveu o bolômetro, um aparelho capaz de detectar o calor radiante de objetos vivos a uma distância superior a 400 metros (RASK, 1979). O instrumento e seu potencial uso não foram muito explorados e desenvolvidos, até um século mais tarde, apesar de diferentes abordagens para produzir imagens IR visíveis nos meados de 1800 por BECQUEREL, GOLAY e CZERNY (GERSHON-COHEN, 1967). Cada técnica produziu termogramas com discriminação insuficiente de temperatura para o uso que se destinavam.

Após a Segunda Guerra Mundial, a tecnologia IR avançou, mas era restrita para uso militar. A evapografia de CZERNY (1929) foi improvisada pela adição do desenvolvimento de novos termistores que eram acoplados a um aparelho de detecção de imagem. O resultado foi um novo instrumento que podia detectar, embora rudimentarmente, movimentos de tropas em campos e terrenos e movimentos de navios à noite. Alguns anos mais tarde um médico canadense, Dr. RAY LAWSON (1955), solicitou acesso a este instrumento militar para possível aplicação médica experimental.

Em 1957, LAWSON observou que a presença de câncer de mama era refletida pelo aumento da temperatura cutânea. Suas investigações iniciais foram auxiliadas por R. B. BARNES e o desenvolvimento de termógrafos de BARNES. O equipamento consistia em um bolômetro termistor que detectava o calor emitido e transformado em sinais elétricos. Os sinais iluminavam um tubo de gás que brilhava com uma intensidade proporcional a radiação detectada pelo termistor. A luz era então refletida em um filme fotográfico e produzia um termograma.

Equipamentos mais avançados surgiram, e diminuíram muito o tempo de escaneamento de 10-15 minutos necessários no termógrafo de BARNES. Um dos intrumentos, o Pyroscan, produzia um termograma em aproximadamente 30 segundos ainda considerado muito demorado pelos médicos praticantes (CURCIO e HABERMAN, 1971).

No final dos anos 60 a empresa sueca AGA produziu o AGA Thermovision, cuja habilidade de gerar uma imagem semelhante à TV em um tubo de raios catódios era uma grande descoberta científica tecnológica. Permitiu observações instantâneas e reproduções simultâneas de padrões térmicos e processos termodinâmicos do corpo humano (RYAN, 1969). Esta avançada tecnologia IR e grande eficiência de operação tornaram estado da arte em termografia médica. Muitas outras companhias rapidamente produziram instrumentos de comparável qualidade e a moderna termografia cresceu rapidamente.

Até o final dos anos 70, poucos documentos mostraram que as imagens termográficas tinham uma relação direta tanto com os achados clínicos e o diagnóstico quanto com as patologias mamárias. A falta de treinamento adequado, entendimento do equipamento e de protocolo levou ao uso inapropriado desta tecnologia e erros de interpretação de termogramas. Estes inconvenientes desacreditaram a termografia por parte de muitos profissionais médicos.

Apesar deste pobre prognóstico para uso médico, sofisticados equipamentos eletrônicos IR foram introduzidos no início dos anos 70 por razões industriais. Um importante avanço foi o desenvolvimento de uma modalidade de isoterma colorida. A isoterma delineia a imagem térmica como um padrão de bandas isotérmicas de cores codificadas capazes de distinguir variações no gradiente de temperatura tão pequeno quanto 0,1o C (RYAN, 1969). Este era o maior avanço científico para a termografia como uma modalidade altamente efetiva de varredura usando a temperatura da superfície cutânea. Muitos pesquisadores começaram utilizar a tecnologia para avaliar a temperatura do dorso e da coluna espinhal (RASK, 1979), encontrando em pacientes com lesões espinhais assimetrias térmicas para-espinhais. Suas pesquisas levaram ao ressurgimento do uso da termografia para outras doenças além dos distúrbios da mama. A termografia infravermelha atual registra uma imagem térmica total do dorso ou outras áreas anatômicas em contato físico ou irritação de qualquer tipo. Comparações, para espinhais ou distais, podem ser realizadas não somente entre pontos ou linhas individuais, mas também para regiões inteiras da superfície corporal (DUDLEY, 1973). Simples operações eletrônicas e sofisticados programas computacionais podem isolar e analisar específicas áreas de interesse (region of interest . ROI) para diagnóstico.

Ao mesmo tempo em que detectores IR estavam sendo desenvolvidos no início dos anos 60, outra técnica de diferencial térmico estava sendo explorada, na qual utilizava-se de cristais líquidos de colesterol para produzir um termograma colorido da superfície. Na termografia de cristal líquido (TCL), uma vez que este material é aplicado na superfície, ele muda de cor, refletindo a temperatura (KOOPMAN, 1980). A superfície pode ser então fotografada diretamente, com os padrões de cor indicando temperaturas específicas.

A termografia de cristal líquido não se tornou prática para diagnóstico médico até 1967 com o desenvolvimento técnico da encapsulação (HOBBINS, 1984). Nesta técnica, um detector térmico embutido, que poderia ser colocado diretamente sobre a pele, muda de cor em resposta a qualquer variação de temperatura da superfície cutânea. Como a termografia eletrônica, todo o padrão térmico da região específica é demonstrado e a interpretação não é dependente da comparação de pontos individualmente. A técnica simples e o baixo custo da TCL ganhou uma grande aceitação entre os praticantes que a utilizam na
maioria dos termogramas hoje realizados.

Em 1973 a termografia juntamente com a angiografia foram os principais tópicos do XIII Congresso Internacional de Radiologia (Madri, 15-20 outubro). Em 1974 foi realizado o 1o Congresso Europeu de Termografia em Amsterdã (14-18 junho). Em 1977 a termografia foi incluída no Congresso Internacional de Radiologia realizado em outubro no Rio de Janeiro, Brasil.

O desenvolvimento computacional e eletrônico tem mudado muito a termografia médica moderna. A termografia de contato e de baixa resolução dos anos 80, com seus resultados subjetivos foram substituídos por modernos sistemas computadorizados e sensores de altíssima resolução e sensibilidade térmica do fim dos anos 90. Hoje é possível fazer filmes em tempo real e avaliar funcionalmente o sistema nervoso autônomo, como p.ex., no teste de estresse ao frio. Os equipamentos são cada vez mais compactos e possuem softwares específicos. Isto tem mudando radicalmente o conceito da classe médica a cerca do exame e dado mais respeito e atenção a esta tecnologia que ressurge com trabalhos de grande valor científico.

Referências

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DYE, A.A. The evolution of chiropractic. Richmond Hall Inc., 1939.

HALDEMAN, S. First impressions of the synchro-therme as a skin temperature reading instrument. JCCA abril, p.7-8, 1970.

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NOVICK, N.D. The VNT photo-eletric instrument. J. Clin. Chiro., v.2, p.78-83, 1969.

KIMMEL, E.H. Electro analytical instrumentation. ACA J. Chiro., v.6, S, p.33-44, 1969.

DUDLEY, W.N. Thermography and the body. ACA J. Chiro., v.7, S, p.30-32, 1973.

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JENNESS, M.E. The role of thermography and postural measurement in structural diagnosis. NINCDS Mono. No. 15 DHEW Pub. No. (NIH) 76-998. Washington, DC, DHEW, 1975.

PUTLEY, E.H. The development of thermal imaging systems. In.: RING, E.F.J.; PHILLIPS, B. Recent advances in medical thermology. New York, Plenum Press, 1982.

RASK, M.R. Thermography and the human spine. Orth. Rev., v.8, p.73-82, 1979.

GERSHON-COHEN, J. Medical thermography. Sci. Am., v.216, n.2, p.94-102, 1967. [Medline]

CURCIO, B.M.; HABERMAN, J. Infrared thermography: a review of current medical application, instrumentation and techniques. Radiol. Technol. v.42, n4, 233-247, 1971. [Medline]

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KOOPMAN, D.E. Cholesteric plate thermography: the state of the art. Ann. NY Acad. Sci., v.181, p.475-480, 1980.

OBBINS, W.B. Differential diagnosis of pain using thermography. In.: RING, E.F.J.; PHILLIPS, B. Recent advances in medical
thermology. New York, Plenum Press, 1984.

LAWSON, R.N. Thermography: a new tool in the investigation of breast lesions. Can. Ser. Med. J., v.13, p.517, 1957.

Leitura adicional

LEROY, L.P.; BRUNER, W.M. Effects of electrical stimulation on the thermographic pattern in the human patient with chronic pain syndrome. In.: GAUTHERIE, M.; ALBERT, E. Biomedical thermology. New York, Alan R. Liss Inc., 1982.

CHRISTIANSEN, J. Thermographic physiology. In.: REIN, H. The primer on thermography. Sarasota, FL, H Rein, 1983.

CLARK, R.P. Human skin temperature and its relevance in physiology and clinical assessment. In.: RING, E.F.J.; PHILLIPS, B. Recent advances in medical thermology. New York, Plenum Press, 1982.

Abstracts

Chiropractic. Dagenais S, Haldeman S. Irvine Chiropractic, 17101 Armstrong #101, Irvine, CA 92614, USA. Prim Care 2002 Jun;29(2):419-37

Chiropractic is now more than a century old, and it is licensed throughout the United States and Canada and recognized in more than 60 countries worldwide. Doctors of Chiropractic receive training that is focused on the treatment of NMS conditions through manual and physical procedures, such as manipulation, massage, exercise, and nutrition. Most patients present to
chiropractors with low back pain, neck pain, whiplash, and headaches. Numerous studies and expert panel reviews have supported the use of chiropractic and manipulation for these complaints. Satisfaction with chiropractic care for low back pain typically is good. Chiropractic, in general, offers safe and cost-effective procedures for selected musculoskeletal problems.

 

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Termografia infravermelha para estudo da reatividade endotelial e avaliação do risco cardiovascular.

Dr Marcos Leal Brioschi

Pós-doutor em Medicina FMUSP. Serviço de Termografia Médica Hospital Sírio Libanês e Hospital 9 de Julho (SP). Diretor InfraREDMed. Contato: infrared@infraredmed.org

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Até hoje as pesquisas não tem conseguido demonstrar nenhum benefício em termos de evitar novos ataques cardíacos e nenhum aumento estatisticamente significativo na taxa de sobrevivência com a cirurgia de bypass (ponte) nem da angioplastia com balão, em comparação com o tratamento não cirúrgico para a maioria dos pacientes. Exceto em uma pequena porção de pacientes com doença grave em vários vasos ou com mais de 80 anos. A placa maior, calcificada, que cresce na superfície interna das artérias coronárias (endotélio) não é a causa da maioria dos ataques cardíacos. Ao contrário, cerca de 85% das vezes, o principal culpado é a placa flexível, “vulnerável” (instável) e relativamente pequena que se forma dentro das paredes dos vasos. A placa maior e calcificada é, na verdade, relativamente estável e, em conseqüência de sua cobertura calcificada rígida, sua ruptura é menos comum. A placa flexível, menos estável e mais dinâmica, é muito mais sujeita a ruptura súbita, trombose e infarto agudo do miocárdio. A placa flexível fica oculta nas paredes da artéria e, geralmente não causa obstrução óbvia ou diminuição do fluxo sanguíneo até, é claro, a ruptura aguda quase sempre fatal.

As cirurgias não curam. Na verdade, elas nada fazem para reduzir a placa flexível ou rígida. Os diversos processos inflamatórios subjacentes à formação da placa são tipicamente acelerados por essas cirurgias e suas conseqüências, pois induzem uma forte resposta inflamatória. Talvez o principal benefício desses procedimentos seja o choque que causam no indivíduo, para que ele passe a levar a sério a saúde cardíaca e implemente agressivamente todos os meios de redução de risco. Segundo Dr David D. Waters, da Universidade da Califórnia, a aterosclerose é uma doença sistêmica. Ela ocorre em todas as artérias coronárias. Se você conserta um fragmento, um ano depois haverá outro responsável por um ataque cardíaco; portanto, a terapia sistêmica, com estatinas ou fármacos anticoagulantes, tem o potencial de ajudar muito mais.

Os ataques cardíacos costumam ocorrer sem nenhum alerta e, em geral, em pessoas que parecem “perfeitamente saudáveis”, de acordo com métodos diagnósticos convencionais. A placa vulnerável não tem sintomas e é difícil detectá-la por meio de exames do coração ou quaisquer outros procedimentos. As angiografias por cateterismo são incapazes de detectar a placa vulnerável. No teste de esforço o eletrocardiograma (ECG) é monitorado durante um exercício progressivo na esteira, e pode revelar se há um grau significativo de obstrução em uma ou mais artérias coronárias e a capacidade destas de suprir sangue adequadamente ao coração. Mas não avalia diretamente a questão-chave que é a placa vulnerável, mesmo quando realizado associado com a cintilografia cardíaca. Cerca de 10 a 20% dos testes de esforço dão falso positivos, indicando incorretamente uma anormalidade cardíaca ou arterial, e 20% a 40% geram falsos negativos, sem detectar uma anormalidade. Portanto, o teste de esforço não detecta todos os casos de obstrução arterial, e quaisquer indicações positivas que ele der precisam ser confirmadas por outros testes clínicos.

Entretanto, uma série de estudos tem relatado a importância das células que revestem a parede interna dos vasos sanguíneos (endotélio) no controle vasomotor, atividade inflamatória e desenvolvimento da aterosclerose devida produção de uma substância chamada óxido nítrico. A microcirculação da nossa pele reage conforme estímulos químicos e neurológicos autonômicos, isto é, sem nosso controle. Esta resposta neurovascular automática depende da produção do óxido nítrico pelo endotélio (eNOS) e pelos nervos autonômicos simpáticos (nNOS).

Quando este endotélio fica doente e produz quantidade insuficiente de óxido nítrico, desenvolve-se a doença aterosclerótica, composta pelas placas ou ateromas, e que pode contribuir para eventos cardiovasculares fatais, como infarto e derrames.

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A termografia por imagem infravermelha calcula a reatividade vascular por meio de um teste não-invasivo, operador-independente, filmando em gráficos a mudança de temperatura dos dedos das mãos durante a compressão e descompressão do braço pela insuflação da braçadeira do aparelho de pressão (esfigmomanômetro).

Estudos demonstram nítida correlação da temperatura com a aterosclerose em pacientes ainda assintomáticos, também sua correlação com escore de cálcio e cintilografia de perfusão cardíaca (Medicina Nuclear).

O escore de cálcio trata-se de uma tomografia tridimensional do coração que pode mostrar o cálcio nas paredes das artérias. Presume-se que o cálcio seja placa calcificada porque não há outra razão para sua presença ali. Um computador calcula o valor de cálcio para cada região da placa calcificada, cada artéria coronária e o valor total de cálcio para o coração como um todo. Há uma certa controvérsia entre os médicos quanto à utilidade desse valor de cálcio coronariano na predição do risco de um ataque cardíaco. Valores mais elevados estão, na verdade, relacionados a um risco maior, mas isso pode ser porque um alto valor de cálcio esteja vinculado a níveis mais elevados de placa vulnerável (instável). Acredita-se que é um parâmetro útil, se entendido as diversas funções da placa flexível e da calcificada.

Tarján e colaboradores, em 2005, relataram que nos pacientes com dor torácica, o valor mais inferior da curva de temperatura dos dedos (low fingertip temperature rebound) está fortemente associado com infarto cardíaco (miocárdio).

A reatividade vascular é um componente vital da função vascular, pois permite o sistema circulatório responder aos estímulos fisiológicos (estresse, hipertensão, hipotensão) e farmacológicos (antihipertensivos, cardiotônicos, antiarrítmicos) que requerem ajustes do fluxo do sangue e do tônus e diâmetro dos vasos. A reatividade vascular ocorre tanto em grandes quanto microvasos, isto é, desde a artéria aorta até a microcirculação da pele. A reatividade microvascular causa um fenômeno conhecido na Medicina como hiperemia reativa, e ocorre tanto na micro quanto na grande circulação. Tanto a reatividade macro e microvascular é governada por múltiplos mecanismos fisiológicos (dependente e independente do endotélio) e mediado por inúmeros agentes bioquímicos, tais como óxido nítrico (NO), fator hiperpolarizante derivado do endotélio (EDHF), prostaglandinas, adenosina, bradicinina, histamina e por outras substâncias vasoativas. Acredita-se que a reatividade macrovascular esteja mediada predominantemente por óxido nítrico derivado do endotélio, mas a reatividade microvascular também é mediada pelo óxido nítrico.

Estudos prévios demonstraram nítida relação entre a disfunção da reatividade micro e macrovascular e a doença cardiovascular aterosclerótica. Similarmente, diversos estudos comprovaram fortes relações entre os fatores de risco cardiovascular e a disfunção vascular (dependente e independente do endotélio). Assim sendo, a disfunção vascular pode ser vista como um “fator de risco” individual importante para o desenvolvimento da aterosclerose, especialmente quando somada aos efeitos cumulativos dos vários fatores protetores e de risco.

Segundo Jzerman e colaboradores (2003) indivíduos com alto risco de doença cardiovascular apresentam disfunção microvascular cutânea. Além da avaliação de risco para predição de conseqüências patológicas, outro aspecto importante de usar a função vascular é na avaliação da resposta às terapias. Estudos recentes mostraram que a reatividade vascular da pele melhora significativamente após terapia com estatinas (p.ex. Lipitor). A disfunção neurovascular medida pela termografia infravermelha é associada com a extensão do dano observado na cintilografia miocárdica de perfusão (MPI) e se correlaciona fortemente com a pontuação de risco de Framingham e índice de cálcio independentemente da idade, sexo, fatores de risco cardíacos tradicionais. Além disso, é superior à pontuação de risco de Framingham para predição de escore de cálcio alto.

Outra observação importante, é que antes de iniciar qualquer programa de exercício físico regular, consulte o profissional de saúde, que pode aconselhá-lo quanto a quaisquer considerações especiais em relação à sua saúde e condição física. Isso é essencial se você tiver indicações de doença coronariana ou outra doença grave, se estiver na meia-idade ou for mais velho e se não praticou atividade física antes. Tabagismo, obesidade, diabetes, pressão arterial elevada, estresse, apnéia do sono, sedentarismo, herança genética, colesterol, proteína C reativa, fibrinogênio, lipoproteína A e homocisteína elevadas, HDL (bom colesterol) baixo são importantes fatores de risco para doença coronariana. Depois disso tudo, a boa notícia é que a placa flexível e vulnerável é muito mais fácil de reverter do que a placa rígida calcificada por meio de medidas não cirúrgicas e nutricionais, para tanto é necessário identificar este risco.

Referências

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